Для сотрудников отделений лучевой диагностики вопросы безопасности – в зоне особого внимания.
17 декабря 2019 по данным масштабного опроса, проведенного в Швеции, когда речь заходит о мерах предосторожности при эксплуатации МРТ, медицинские работники и технический персонал находятся в плену ложного чувства безопасности и, подчас, не знают об инцидентах в отделениях, где они работают. Результаты исследования были опубликованы в онлайн версии журнала European Radiology 13 декабря 2019 года.
«Проведенный в масштабах страны опрос показал, что при использовании МР-томографов в медицинских учреждениях имеют место инциденты, в результате которых люди получают травмы, наносится материальный ущерб или возникают критические ситуации, которые могут иметь опасные и трагические последствия. Эти инциденты несут серьёзную угрозу безопасности», – отметила Боэль Ханссон, ведущий автор исследований, сотрудник отделения рентгенографии и физиологии учебной больницы Сконе в городе Лунде.
По мнению госпожи Ханссон и её коллег, сравнение полученных данных с результатами работы с КТ-системами позволит руководителям медицинских учреждений изменить подход к вопросам безопасности и к работе с сообщениями об инцидентах в зависимости от того, с каким типом оборудования работают сотрудники.
Более 350 инцидентов, связанных с нарушением безопасности
Основная цель авторов исследования – проанализировать инциденты с МР-системами в Швеции за 12 месяцев, оценить, ранжировать их по шкале опасности, а также оценить уверенность персонала, который эксплуатирует МР-системы в адекватности механизмов уведомления о произошедших инцидентах. Реестр инцидентов, связанных с МР-томографами в настоящее время отсутствует. Сбор информации о безопасном использовании МР-систем в медицинских учреждениях проводился с помощью онлайн опросника. Для сравнения такие данные собирались и для КТ-систем. Таким образом, исследовательская группа получила данные об инцидентах, как с магнитно-резонансными, так и компьютерными томографами.
В опросе прияло участие 529 респондентов, которые сообщили о, суммарно, 200 МР-происшествиях и 156 КТ-происшествий. 16% инцидентов с МР-томографами были оценены респондентами, как имеющие максимально высокую оценку по шкале опасности. По данным опроса, специалисты, работающие с МР-томографами декларировали большую осведомленность о каких-либо инцидентах по месту работы (73%), чем специалисты, работающие с КТ-системами - 50%. Фактически же, 69% сотрудников, работающих с системами МРТ и 83% процента сотрудников, работающих с системами КТ ничего не знали о задокументированных инцидентах в своих лечебных учреждениях.
Исследователи также опросили респондентов о типах посторонних предметов, фигурировавших в инцидентах.
Краткое описание посторонних предметов, фигурировавших в инцидентах, связанных с безопасностью. Описания давались респондентами добровольно в форме комментария.
Описанные в исследовании инциденты, в основном были связаны с ожогами и посторонними предметами, то есть со статическим магнитным или радиочастотным полем. Работающие с системами КТ специалисты, чаще указывали на связанные с безопасностью инциденты, которые относятся к вопросам эргономики, как применительно к пациентам, так и медицинскому и техническому персоналу.
По мнению авторов исследования, «количество критичных ситуаций, которые могли привести к инциденту в области безопасности чаще упоминаются специалистами по МРТ потому, что работающий с томографами персонал вполне осознает потенциальные угрозы безопасности и следует согласно установленным процедурам требованиям безопасности, направленным на предотвращение несчастных случаев при использовании аппаратов МРТ». Авторы также добавляют, что «в данном исследовании респонденты не упоминали об инцидентах со смертельными случаями».
При этом, описывая случаи так называемых критических ситуаций респонденты упоминали крупные посторонние предметы, такие как кресла-каталки, аппараты ИВЛ, кислородные баллоны, кровати, которые, потенциально могли бы привести к гибели людей. Авторы также отмечают, что в 15 случаях (16%) описанным инцидентам с МРТ был потенциально присвоен наивысший уровень опасности, что еще раз подтверждает приведенный выше тезис о понимании специалистами потенциальных угроз безопасности при использовании систем МРТ.
Надо действовать! И как можно скорее!
Необходимым условием повышения безопасности являются непрерывная корректировка процедур и протоколов безопасности, обучение персонала и повышение механизмов обратной связи при разборе инцидентов. Также целесообразным видится изменение культуры безопасности в сторону изучения и разбора допущенных ошибок. Более того, исследование также показало, что уверенность в эффективности процедур внутренней коммуникации или местных систем оповещения об инциденте, может оказаться для сотрудников важнее, чем реальная полезность процедур безопасности. Соответственно, необходимо тщательнее подходить к разработке подобных механизмов коммуникации и оповещения.
Даже в Швеции, где в большинстве кабинетов МРТ есть протоколы личного досмотра, регистрируются случаи инцидентов, связанных с безопасностью. По мнению авторов исследования, безопасность МРТ – это головоломка, важной частью которой являются рентгенологи, радиологи, медицинский персонал других отделений, сопровождающих пациентов в отделениях МРТ, административный персонал, уборщики и пожарные. Если исключить кого-то из этой головоломки – безопасность процедуры МРТ будет поставлена под угрозу, что в свою очередь может привести к трагедии.
Соответственно, авторы исследования предлагают профессиональному сообществу предпринять следующие шаги:
- Выявить потенциально опасные зоны.
- Разработать индивидуализированные образовательные программы, адресованные отдельным группам специалистов, которые работают на площадках, где смонтированы МРТ или посещают такие площадки. При разработке программ особое внимание необходимо уделить вопросам бдительности персонала отделений МРТ, ошибкам, которые могут быть допущены, возможным случаям неполного или неправильного понимания правил безопасности и пробелам в знаниях.
- Ясно и четко доносить правила безопасности при нахождении в помещении для МРТ, равно как и порядок личного досмотра. Данная информация доводится в форме собеседования непосредственно перед посещением помещения, в котором размещается МР-томограф.
- Способствовать созданию и внедрению строгих, но при этом реализуемых на практике систем оповещения об инцидентах. Целью подобных систем должно являться предотвращение подобных инцидентов в будущем и анализ допущенных ошибок.
Таким образом, опрос позволил сделать следующие выводы: «Исследование показало, что работающие с МР-системами специалисты находятся в плену чувства ложной безопасности. У них складывается ощущение, что им известно о каких-либо инцидентах, происходящих на их рабочем месте. На самом же деле, они оказывались не осведомлены о подобных инцидентах.»
Авторы отмечают, что важно постоянно пересматривать правила безопасности, проводить обучение персонала (не только отделений лучевой диагностики) и совершенствовать механизмы обратной связи об инцидентах, формируя культуру обучения на ошибках. Доверие и внутренняя коммуникация могут при этом значительно улучшиться.
Поможем Вам предотвратить такие катастрофы. Если у вас есть какие-либо вопросы по ферромагнитным системам обнаружения, пожалуйста, свяжитесь с нашей службой обслуживания клиентов.
